沉默是同意或是拒絕：德國觀點之器官移植法修正方向

儘管器官移植技術日趨成熟，器官捐贈在多數國家仍供不應求。等待合適器官以進行移植手術的病患數量，遠多於可供移植的器官數量。報導指出衛福部官員表示欲在將來討論推動器官捐贈默許制的可能性。即考慮修改我國現行〈人體器官移植條例〉第6條死後捐贈等相關條文，將原本須以法定程序明示捐贈意願的規定改為默示同意，推定潛在捐贈人均同意捐贈，不欲提供器官捐贈之人，必須明示拒絕。

報導指出，修法目的是為了增加可供移植的器官供給，並認為西班牙正因為有器官捐贈默許制度，所以器官捐贈比例遠高於其它歐洲國家。因此義大利、荷蘭、新加坡等27國也都陸續跟進，德國今年4月也開始實施。然而這般論據卻誤解了德國目前的器官移植修法動態。

儘管根據德國器官移植基金會的資料，同意死後器官捐贈的人數在2018年時新增了955人，創下2010年以來的年度新高，然而同時德國每年有將近萬名的病患在等候適合的捐贈器官，相當於每百萬德國人口中僅有9.7人曾同意死後捐贈。根據德國健康部的資料，平均每八小時就有一名病患不耐久候而過世。因此如何增加捐贈器官的數量、盡可能快速拯救較多名重症病患，同樣是德國新近的熱門議題。

然而必須澄清的是，德國今年2月14日三讀通過、4月1日生效之〈第二部器官移植修正法〉(Zweites Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes - Verbesserung der Zusammenarbeit und der Strukturen bei der Organspende)並未處理器官捐贈之同意方式。

關於器官摘取之同意行使方式應如何修正，德國目前有兩個版本的法案，將在今年6月26日交付眾議會一讀，最快在今年秋季才會進入表決程序。一個版本為聯邦健康部部長所推動的「雙重默示同意制」，即在經過充分資訊告知的前提下，滿18歲成年公民被推定為死後器官捐贈人，然公民可隨時透過書面表示否認。在摘取器官前，醫師須再度徵詢最近家屬之意見，詢問家屬是否以書面拒絕器官捐贈，或接受進行器官摘取；另一個版本則是由其它跨黨派議員提出，希望維持目前法定之明示同意制，但增加議題宣導，並整合全國器官捐贈線上系統，使個人仍是在知情且自願的情況下進行死後器官摘取並得更新意願。

至於德國於4月1日生效之第二部器官移植修正法，處理的是死後器官捐贈數量不彰在德國醫事體系中的問題。包括可接收器官捐贈的醫院數量及專業人力不足、加護病房事務繁重，同時欠缺確保器官移植的標準化程序，使接收器官與進行評估的第一線醫療場所無法滿足實際需求。

為了改善前述體系性問題，德國的新法修正方向為改變醫院結構與增加財政支援。具體設計之制度包括：就人力部署方面，明訂全國醫院必須依照其加護病房之病房數以及病床數量配置等比例的器官移植醫師，以介入進一步評估經醫師判斷可成為器官捐贈者的病患，並有權取得評估器官捐贈可能性的相關資料；就醫院組織方面，全國各地醫院必須就器官移植程序設計出有拘束力的指示、創建器官捐贈者辨識與通報系統；在財政補助方面，器官移植程序將全額補助，並賦予醫院陳報財務明細之義務；同時改善以器官移植為目的之醫療基礎設施將另外獲得補助。此外，全國各地均需有可供傳喚的神經外科專業人士待命，以確保小型醫院仍有符合資格之醫師，即時確認病患的腦死狀態。

德國器官移植基金會作為器官移植資料之整合者，將內部統整病患腦死與否之評估依據，並將結果陳報接收器官之醫院與地方主管機關；新法中也確立基金會對器官捐贈人最近親屬提供資訊，尤其是以匿名方式通知器官移植結果、提供接受器官移植人與器官捐贈人最近家屬匿名交換信件之法律依據。

換言之，德國為了達成提高可移植器官的數量，欲修法引入器官移植的雙重默示同意制前，已檢討其國內醫療人力與醫療機構之不足之處，並非認為捐贈器官來源數量不足為主要原因，亦非優先考量的修法方向。

即使德國已對醫療體系進行通盤檢討，尚未審議的器官捐贈雙重默示同意法案依然引起劇烈的正反意見討論。德國最新的民調結果顯示，有47%的受訪民眾贊成默示同意制、表示反對的受訪者占了38%，另有15%的受訪者未表示意見。

贊成者認為雙重默示同意制在倫理上無可非難，同時亦較有效率、節省行政成本。反對意見則著眼於默示同意制忽略了人的主體性與積極自決的權利，將個人視為是他人的潛在替換零件庫藏，而可能與相當於憲法地位的德國基本法中對人性尊嚴的保障不合。畢竟，人民是國家之所以存在的基礎，而非從屬於國家支配的客體。

對於死後器官捐贈同意權行使方式，德國則有法律學者認為，雙重默示同意制應不至於將人民視為客體，從而侵犯腦死者的人性尊嚴。因死者生前及其家屬的拒絕仍受到尊重，同時其一般人格權與身體完整性的保障僅受到輕微干預，不至於違反德國基本法。且立法者就同意權的行使方式，具有立法形成自由。

然而，法律學者亦指出各種同意制度的可能風險。無論是明示或是默示同意制度，當事人的意願都須以特定形式的文件證明，而在證件漏失，無法證明當事人真意，可能在家屬亦不清楚死者生前意願的情形下犧牲當事人真意，而錯失評估器官移植適合性的黃金時機。若考量建立集中的器官捐贈資料庫，則須考量資訊安全保護的問題。

德國法律學者亦提出另一種可能的立法方式：強制決定制。例如在發給身分證件時即要求表達死後器官捐贈的意願，並將意願直接註記在通常會隨身攜帶的身分證件上。然而強制決定制同樣面臨憲法上之一般人格權是否受到過度侵犯的問題。同時每次意願改變，均須換發身分證件，增加當事人與行政機關之負擔。

德國法律學者因此認為，無論法律制度如何設計，都無法保證器官捐贈數量顯著增加，關鍵問題非出於法律技術，而在於醫事實務。包括加護病房的維護成本極高，醫院能否從醫療保險獲得充分給付；而醫師在日常職務之外，是否有充分時間進行嚴謹漫長的腦死研判程序，並與最近家屬詳細討論腦死者的意願，並提供器官移植程序之充分資訊。凡此種種，在人力不足的醫療機構常常付之闕如。

從以上討論可以看出，德國並非將默示同意制視為解決移植器官荒之萬靈丹，更非是修法的優先方向，更非以「世界許多國家的趨勢」作為理由。而是在已著手修法建立相關配套制度後，方就新制度的法理基礎深度討論。其討論的深度與廣度，均值得我國主管機關直接拋出此構想之餘，通盤檢討醫療現場是否足以因應的參考。