新世代反毒策略──想望，但尚未到來

行政院於2017年5月提出「新世代反毒策略」，宣稱以新世代的思維進行全面反毒。策略分成防毒策略、拒毒策略、緝毒策略、戒毒策略、修法建議及院際合作五大塊，預期達到毒品新生人口逐年下降、施用毒品及其衍生犯罪下降、讓人民安全有感等目標。行政院並宣示未來四年（2017-2020）將投入100億的經費於反毒行動上，並動員法務部、警政署、衛福部、教育部等部會。大量的經費、跨部會的動員，象徵著政府對民眾展現反毒決心的企圖。

我們了解政府的企圖心，但是到底所規劃的策略能不能達到所欲的目標必須確認。因為這整套策略會涉及大量資源的投入，也可能影響許多人的生活與健康。以下本文將對「新世代反毒策略」進行重點體檢，提出改善建議，以期這個預計執行四年的施政規劃，能真正成功。

本文將從「方法論」和「實質內容」兩大塊切入討論。台灣公共政策規劃向來忽視方法論，習慣憑政治感覺來作決策，本文期待這塊能更受重視。實質內容方面，有部分是說明新世代反毒策略中緝毒策略的問題，這是老問題了，但不斷重覆出現令人還是不得不講。另外就是「有證據基礎的」預防策略、去汙名策略的缺席，這兩塊在一些公共政策的討論中有被提出，但沒有進入政策框架內，十分可惜。

一、方法論的問題

公共政策的規劃與評估其實是有方法的。藉由這類方法，可以協助政府做出較為務實妥當的政策規劃，並切實檢視政策成效，確認原先的資源投入是否合理，以判斷是否要調整政策。而其中「需求評量」（needs assessment）、效果鏈（results chain）、結果評估（outcome evaluation）這三個概念對於我國藥物濫用防治政策的規劃與評估十分有參考價值，因為它們突顯了我國藥物濫用防治政策方法論上的缺漏。

需求評量（needs assessment）

需求評量用來了解社區中健康或社會問題的本質與狀況，以提出適當的因應措施。需求評量是立基於研究，以規劃方案以及配置資源，而非單純的主觀判斷或政治考量。需求評量在作研究設計時，就應蒐集利害關係人（簡單講就是受因應措施影響的人們）的意見，由此以使研究能回應這些人的關心所在。在藥物濫用防治政策規劃中，有一類利害關係人的聲音很重要但往往缺席，那就是「用藥者」。

隨著國際逐漸重視以公共衛生角度看待藥物濫用問題，非法藥物（毒品）的使用開始從犯罪問題重新被界定為健康問題，用藥者也從犯罪者重新被界定為病人，甚至就是一般人──有權過著健康生活的人們。這樣的改變，讓政策開始思考如何協助用藥者過著健康的生活，甚至走出成癮或藥物濫用的傷害。台灣現在也逐漸走向這條路，我們可以從「新世代反毒策略」宣示「躲在每個角落的吸毒者隨時有協助管道」看出思維的轉變。

如果台灣逐漸承認反覆用藥者可以被視為慢性病病人，用藥者也擁有過健康生活的權利，那麼毒品政策的規劃過程中，納入用藥者的聲音就是重要的。例如用藥者為何會去用藥、用藥對他們的生活或健康造成了什麼影響，他們希望國家社會能給予他們什麼協助等等。在政策規劃階段就真正了解用藥者的狀況與需求，也比較能制定出真正能協助用藥者的政策，或至少避免無意間造成用藥者更大的傷害。例如，有的人使用大麻是因為自身有精神疾患，服用了各種精神科藥物症狀還是相當嚴重，只有使用大麻，他的症狀才獲得緩解，請問這樣的人被查獲後，是要怎麼處理？是要求他停止使用大麻，然後因精神疾患的症狀而痛苦？還是他不接受就抓到監獄去關？類似的需求在現行的毒品政策中並沒有獲得正視。

效果鏈（results chain）

效果鏈的模型

我們先不討論販毒人口數的下降，僅討論「施用毒品人口數」的下降。從「反毒零死角」到「施用毒品人口數下降」必須有一些因果關係的假設，如：

用藥者遭查獲後，被轉介到機構(含勒戒所、監獄)或非機構式處遇的治療處遇系統中，獲得了良好的協助，從而不再用藥。
進入勒戒所、監獄的用藥者因為待在這些機構中很痛苦，所以不敢再用藥。
透過抓捕既有的用藥者，將他們送入監獄，使得尚未使用非法藥物的人看到前車之鑑，從而不敢用藥。

以當代藥物濫用研究來說，2、3的假設有疑問，縱使有效，效果是有限的。比較令人期待的是1，不過假設1要能成立，一定得要考量處遇系統能提供的服務品質。而如果要求服務品質，就一定有承載量的上限。否則就像目前超收的監獄一樣，根本沒辦法提供收容人妥適的協助。

簡而言之，效果鏈這個工具，可以協助我們從效果回頭來檢視新世代反毒策略中不同部分之策略的相互關係，以及各項策略的設定是否妥當。可惜的是，從目前新世代反毒策略，看不出政府有務實地評估後端系統的承載能量，由此規劃前端的執法作為。

結果評估（outcome evaluation）

政策實施之後，需要評估效果，以回饋政策的制訂。這個想法很簡單但是非常重要，否則錯誤的政策可能因政治考量而持續施行。政策實施後需要評估的環節可能很多，但本文認為，台灣毒品政策最需要採取的是「結果評估」。

結果評估和目前政府流行使用的KPI不同。KPI（key performance indicator）基本上是在測量組織的表現，從效果鏈的模型來看，頂多就是到訂要求一定產出（output）的指標。理論上政府應該從效果鏈的角度，從到底做什麼事可以達成所欲的結果和長期影響，來擬定KPI，但由於結果評估在台灣並不受重視，因此KPI的訂定有時會淪為各部會自己訂了不K不P不I的KPI。

結果評估除了主要是測量結果而非直接測量組織表現外，還有一點和KPI的想法很不同。KPI目前在台灣政府中被公務員拿來作為施政成績單，因此訂了太難達到的KPI對公務員自己而言很麻煩，因此就會訂一些保險可期可以做到的KPI，以免做不到時要檢討。結果評估的概念則不同，由於結果本來就不是組織能直接掌握的要素，因此沒辦法直接訂結果指標來要求組織。例如沒辦法訂今年藥物濫用盛行率要下降1%這類的東西。作結果評估，目的是用來了解真實的社會改變，並由此探討某個政策到底有沒有發揮預想的影響力，進一步了解有或沒有的原因為何，由此以反饋政策制定，但不能直接作為公務員獎懲的依據。舉例來說，如果原因是某個單位的資源不足，以致於它無法良好運作，結論上甚至可能會要求給予該單位更多的資源，以讓它真正發揮功能，而不是懲罰該單位的公務員。

進行結果評估絕對不能等政策實施後才來規劃，「評估」這件事必須在政策擬定之初就要設想。這是因為，結果評估的本質上是科學研究，具體施政計畫的擬定必須一開始就納入研究設計的要素，否則最後的評估沒辦法符合研究嚴謹性的要求。在此，本文延續前面對「反毒新策略預期效益」的探討，舉例說明要如何作研究設計。

二、實質內容

充斥政治考量、輕忽證據的緝毒策略

我國緝毒策略的基本問題就是深受政治考量影響，不重視證據。

1. 重刑化刑事政策

2.煙火秀般的掃蕩作為

除了刑事政策本身的問題外，執法單位打擊毒品的行動本身也充滿了政治秀的意味。例如2017年7月12日《中時電子報》就有以下報導：

這個行動屬於新世代反毒策略中「定期與不定期全國毒品大掃蕩」的部分。在這邊我們可以看到，執法單位展開「長達2個月的窒息式」毒品掃蕩行動，正面看起來是展現政府打擊毒品的決心。但是，2個月之後呢？恢復「呼吸式」毒品掃蕩，大家都喘口氣，是這個意思嗎？事實上，以台灣警力的緊繃、勤務的相互排擠，確實也只能大家都喘口氣。此可參2017年9月6日《聯合報》的報導：

從7月到9月，毒品掃蕩就從重點勤務的舞台，下台一鞠躬。

事實上，目前研究顯示，短暫、突襲性的大規模毒品掃蕩，除了少數例外，絕大多數都是成效不彰。比較可能取得成效的是在非法藥物市場尚未穩定建立前，但目前的台灣似乎不屬於此類狀況。考量到強力掃蕩沒辦法持久，比較好的作法反而是維持穩定的執法。雖然無法徹底剷除非法藥物在社會中的存在，但可以讓非法藥物供應者知道自己必須保持隱密低調的行動，避免非法藥物過於容易取得。

搞錯重點查用藥學生 預防策略缺實質內容

懼惹眾怒 用藥汙名難去除

去汙名策略在新世代反毒策略中完全缺席，這很可惜但不令人意外。從新世代反毒策略完全不敢碰除罪化議題；透過驗尿等非自願清查方式，強迫用藥學生在校園中現身並加以列管；前端的搜捕行動不顧後端系統是否具足夠承接能量等等的情形，都可以看到基本的架構是社會恐懼，對恐懼對象的管理。優先是安撫恐懼，接著在不引起民怨的前提下，引進對用藥者的協助。

去汙名策略對於改善用藥者處境是非常重要的一環，因為不正確的認識會導致不適當的對待方式，從而帶來傷害。在制度層次上，以「再犯」來界定用藥者反覆使用藥物的行為，將用藥者視為不知悔改的人，施予較嚴苛的刑罰，也屬汙名的一種。因為如果按照當代藥物濫用研究，人們會去接觸非法藥物，進而發展為成癮，並非純然自由意志下的選擇，有許多內在與外在的風險因子和保護因子，形成了人們的不同條件，才會發展為成癮。而一旦發展到成癮的階段，就像慢性病會復發一樣，再次使用非法藥物是很正常的狀況；就算是往康復的方向發展，再次使用也是正常的情形。在這樣情形下，把用藥者視為不願改過自新的人加以嚴懲，其實沒什麼幫助，反而可能對他造成更多的傷害。

用藥汙名的問題除了出現在制度層次，也出現在專業人士如何對待用藥者上。在台灣，如果要提升處遇或治療品質，這是很重要的部分。陳玟如、鄭麗珍的研究就指出在台灣的醫療現場有以下情形：用藥者明明是安非他命使用者，卻被要求去服用美沙冬；已經沒有用藥但有睡眠障礙、鬱悶去看身心科，卻被建議服用美沙冬以預防毒癮復發。總之就是被預設「無毒百病癒」，而解決問題的法寶又僅是美沙冬。

汙名不僅會讓其他人對用藥者造成不必要的傷害，用藥者也會因為汙名而帶給自己傷害。常見的問題就是不敢尋求協助，不僅是不敢尋專業人士的協助，也不敢向自己身邊的人訴說自己遭過到的問題。

新世代反毒策略有一項是「零毒品入校園」，認為應強化校園驗尿，清查用藥學生，並懲處匿報行為，這就是典型汙名困境的例子。之所以會有這項政策要求，可能是因為社會上有許多擔心校園藥物濫用的聲音，質疑學校通報的藥物濫用個案數偏低，有匿報之嫌。但我們想一想，假使真的有學校匿報，為何學校要這樣做？善意的推測是學校為了保護學生，擔心學生用藥的事曝光會對他有傷害；而比較自私的推測是，為了保護學校的校譽，所以想自行處理，不希望外界得知或介入。如果看到問題的關鍵其實是在汙名的話，想出來的策略就不是驗尿清查，嚴懲匿報，而是思考如何建立讓用藥學生及學校能「安心」求援及尋求合作的機制。而之前提到的預防策略，其實就是很好的合作切入點，因為它本身就不是只針對用藥，而是協助人們順利渡過發展的不同階段，避免各種風險行為，如此也就不會馬上面對用藥汙名的困境。

如果去汙名是重要的，那可以採取哪些作法呢？在台灣，除罪化可能是重要的一部分，因為刑罰本身有很強的汙名效果。吸毒是犯罪要抓去關、不要跟犯罪人來往、一旦有前科求職就會困難，這些都是現實的困境。另外可能是用詞的改變，「毒品」讓人一聽就覺得恐懼，一旦人覺得恐懼，同理心、理性溝通的空間就大打折扣。避免使用「毒品」，在論述上採用「管制藥物」、「非法藥物」、「成癮物質」都是可能的選擇。而能夠除罪化、毒品這個用語得以調整，本身也可能是去汙名策略有一定成效後的結果。

以上是台灣關於去汙名的倡議中，較常被提出的策略。另外，美國國家科學、工程及醫療學院（National Academies of Sciences，Engineering, and Medicine）於2016年也出了一份報告「終結關於心理及物質使用疾患者的歧視–改變汙名的證據」（Ending Discrimination Against People with Mental and Substance Use Disorders），裡面整理了一些有證據支持的改變汙名策略。裡面提到的策略本文不打算一一介紹，只打算講其中稱為「立基於接觸的方案」（contact-based programs），以及「抗爭策略」。

「立基於接觸的方案」（contact-based programs），被認為是種有去汙名成效的方案，反覆的接觸又比一次性的接觸有效得多。台灣目前不太有人用「立基於接觸的方案」這個概念，但其實說穿了它就是有些本身有心理或藥物使用疾患的人，他們已經能和這些疾患共處，由他們向其他人說明自己遇到的挑戰，以及他們如何因應這些困難。這個方案的基本想法就是，一般沒有遭受汙名的人們，其實不太有機會能深入接觸遭受汙名的人們，也因此容易以刻板的方式想像受汙名者，由此造成不信任或恐懼。這個方案有助於去汙名，但同時也必須指出，「現身」對於汙名者來說也有風險。特別是在台灣，你如果揭露自己有在用藥，跟大家分享自己遇到的挑戰與因應之道，之後就可能被抓走了。台灣這類自我揭露與分享的活動，私下有，但大概很難公開。

以抗爭作為去汙名的策略是否有成效，目前證據上顯示有些例子有正面效果，也有些產生了非預期的後果。抗爭可以喚起利害關係人對於汙名傷害性的意識，並讓利害關係人集結起來。抗爭的目標可能是要求保護某些權利，也可能是喚起對於某些議題的公共意識。但有時抗爭也反而強化了負面的公共意見。

以抗爭作為去汙名策略的有名案例，可參考加拿大”Vancouver Area Network of Drug Users” ，簡稱VANDU的行動。於1990年代在加拿大溫哥華市中心東區，用藥產生的健康問題急速惡化，用藥過量死亡、HIV和C型肝炎人數急速攀升。面對這樣的狀況，市民和政治人物多半仍採傳統看法，認為用藥應視為刑事犯罪、強調必須戒癮，但有一些社運人士認為應提供用藥者安全注射處所（safe injection site），來改善當時的狀況。安全注射處所（safe injection site）就是讓用藥者能在醫療監督下安全地注射藥物的處所，這是減害的作法之一，可有效減少用藥過量致死，因使用不乾淨的針頭而感染HIV、C型肝炎等疾病，但這個作法等於容忍有人使用非法藥物，所以有相當爭議 。社運人士私下設了非法的安全注射處所，而此作法也得到當地官方疾病控制中心的非正式支持。

在運動持續推動的過程中，VANDU於1997年誕生了。 VANDU是由用藥者和重視用藥者健康的人們組成的用藥者權益倡議組織，目標是培力用藥者，由用藥者設計並實施減害措施。他們為了改變對用藥者的妖魔化論述，主張應持續參與社區會議、抗爭、教育並在面對壓迫時無所畏懼。1998年溫哥華市長Philip Owen舉行了藥物治療與犯罪預防的國際論壇，邀請了多位國際專家，但沒有邀請實際上用藥者來與談。VANDU的成員就自行到場並說明，沒有用藥者只有專家的會議有什麼問題。之後政府舉辦的藥物濫用會議，VANDU多半就都會受邀，並發揮影響力。後來在眾人的努力下，溫哥華於2003年成立了北美第一個合法的安全注射場所Insite。Insite的設立並確實減少了用量過量死亡及交換針具而感染的疾病。但於2006年加拿大的保守黨取得執政權後，Insite的合法存在對面了嚴重的挑戰，因為保守黨主張不會讓納稅人花任何一毛錢資助用藥者。為了保住Insite，VANDU也參與了其他組織及用藥者提起的訴訟，終於在2011年最高法院認定加拿大政府不得取消Insite的合法地位。

在整個運動過中，有一位海洛因成癮者Dean Wilson勇敢現身，他是VANDU的成員，他的故事並被拍成電影”FIX: The Story of an Addicted City”，他本身也是保住Insite訴訟的原告之一。他在法庭上作證陳述他的成癮人生，顯示成癮是種慢性疾病，應有多元的作法來協助成癮者，而其中很重要的一種就是減害。而Wilson本人固然因為現身而集結了更多改革力量，但同時也受到了私人的攻擊與騷擾。

簡而言之，在新世代反毒策略中，去汙名策略的缺席是可惜的。本文所提到的「立基於接觸的方案」與「抗爭策略」在台灣都是比較少被提到的作法，但有相當的啟示性。立基於接觸的方法與抗爭策略的共同點就是用藥者的現身，這在台灣目前很難想像但重要。政府大概很難主動發展抗爭，但本文希望藉由介紹國外這類作法，讓用藥者們知道，其實用藥者可以組織起來主張過健康生活的權利，讓其他人看到用藥者的具體容貌，並爭取發言權。也希望非用藥者、專家、政府也可能看此類作法的重要性，至少讓這樣的組織和願意站出來的人們有更多的空間。政府比較可能推動的是「立基於接觸的方案」，目前有一類用藥者比較有現身的可能，就是接受美沙冬替代療法的海洛因成癮者。有沒有可能有一天，台灣的教育現場不再只有成功戒癮者向學生們分享他如何徹底遠離藥物，而也有正在接受美沙冬替代療法的海洛因成癮者，和學生們分享他如何與癮共存，其中的種種生活面貌、困難與他如何面對？希望有一天，台灣能準備好來做這件事。

結語：想望，但尚未到來的新世代反毒策略

雖然「新世代反毒策略」宣稱自己「新」，但仔細檢視就會發現其實並不夠「新」。比較精確來說是偏向新舊混合，處於轉型中的反毒策略。固然從台灣藥物濫用防治策略的長期發展來看，目前的作法比起過去確實有一些進展，但是遠遠還不夠稱得上是「新世代」。本文提出一些新世代反毒策略在方法上及實質內容上可以再改進或注意之處，希望有一天，真正的新世代藥物濫用防治策略能夠到來。