【説教】破除「過動」迷思

「過動」究竟是不是一種「病」？需不需要「治療」？各界至今議論紛紛，家長與孩子在吃藥與不吃藥之間擺盪。

有人說，這是個醫學問題。那麼，就醫學而言，「過動」除了是「病」，還可以是什麼？吃藥真是唯一選擇嗎？

李佳燕醫師整理行醫多年的經驗與思考，以問答方式回應人們對「過動」的迷思如下：

Ｑ：什麼是過動兒？過動兒真的存在嗎？

Ａ：這是個沒有唯一答案的問題。

一九八○年代之後，美國精神醫學會把講話講不停、無法乖乖坐好、無法等待等類似情況的孩子，定義為衝動型的過動兒；另外有無法完成功課、忘東忘西、容易分心等情況的孩子，定義為注意力不足型的過動兒，還有兩者都有的混合型過動兒。這也是為什麼一九八○年代之前，大家都沒有聽過過動兒的原因。因為當時這個病名還沒有被發明出來。但是，歐洲許多國家的精神醫學，則認為必須同時有衝動與注意力不足的情況，才可以稱為過動兒。法國更是別樹一格，認為不宜只以孩子外顯的行為表現，來做診斷，必須覺察孩子外顯行為，其背後的社會文化家庭因素，去除這些因素之後，才能做正確的判斷。

而有一些醫師則認為根本沒有過動症。他們認為孩子呈現過動分心的行為，是其他生理疾病或心理狀態所造成，只是醫師沒有仔細檢視，故沒有發現。也有些人認為過動的行為表現，是孩子的行為特質之一，如果行為特質是一個光譜，安靜孤僻是一端的話，另一端就是過動。這樣的特質會造成待人處事的困擾，但是不能以疾病視之。所以，這要看你是站在哪一國家，哪一個角度去思考與看待孩子以及孩子的行為而定。

Ｑ：是什麼原因造成孩子注意力不足過動？

Ａ：目前仍然沒有辦法很清楚解釋過動症的成因。當然如果認為注意力不足過動不是病的人，這個問題根本就不存在。有些研究顯示可能是腦中接收神經傳導物質多巴胺（dopamine）的接受器沒辦法正常運作所導致。也有研究指出注意力不足過動的孩子大腦皮質發展比正常孩子慢了三年，而且最明顯問題的區域在前額葉，此處是負責注意力及動作控制的區域。但是，如果是慢了幾年，只能說是晚熟，以疾病來定義，也是牽強。其他有少數研究指出色素，含咖啡因的食物等可能造成孩子的過動情形。

但是，有更多因素，會造成孩子注意力不足過動的行為。例如:睡眠不足，心智晚熟，缺乏社會化，非常聰明敏捷，閱讀障礙，運動不足，缺乏學習興趣，不適當的教育教養方式等等，都容易被誤解為過動症。

Ｑ：如何檢查出有注意力不足過動症？

Ａ：同上，如果認為注意力不足過動不是病的人，這個問題也就不存在。雖然現代醫學聲稱功能性磁振造影可檢測出過動兒的大腦活性較差較慢，大腦額葉︱基底核網路有缺損。但是因為健保不會給付，或者醫師覺得沒有必要，很少有醫師會使用功能性磁振造影來做診斷。即使如此，此檢測結果，亦無法解釋大腦活性較差較慢，究竟是原因，還是結果，也可能只是慢熟，並不能定義為疾病；再則，功能性磁振造影不是恆常不變的，故只能當作參考。

一般大醫院會請心理師做智力測驗，專注力測試，並有行為量表讓父母與老師填寫，再帶回來供醫師參考。但是做智力測驗或專注力測試時，有些孩子會因心裡抗拒，而隨性回答，或者測驗進行的方式，不是他所能理解，都影響這些測驗的解讀；行為量表則是由老師與父母主觀的填寫，所以其結果與家長老師的人格特質息息相關，一樣的孩子，遇到不同的家長與老師，結果可能完全不同。行為量表的客觀性與準確度不足，長期被質疑與詬病。

因此，主要還是需要依靠醫師與孩子和家人面談。而要透過對話來瞭解孩子並做診斷，絕對比要瞭解大人更為困難。醫師必須與孩子建立互信關係，針對孩子的行為，解析其背後父母，家人，兄弟姊妹，學校老師，同學，安親班老師同學等的因素，對孩子內心的影響與反應，醫師往往需要花較長的時間，或長期的觀察來診治。

至於一般診所，人力資源時間有限，加上健保制度的限制，可能診治過程會更為簡單快速。正因為要診斷注意力不足過動症，並沒有快速且客觀的檢測方法，所以在病人數過多，講求看診速度要快的就醫過程中，過度診斷的情況，便容易發生。其實，是不是有注意力不足過動症的症狀，並非診療的重點，而是究竟孩子在生活中，遇到了什麼樣的困難，這些困難可以如何協助處理，才是家長、老師和醫師需要通力關注的方向。

Ｑ：注意力不足過動症的治療，只有吃藥嗎？

Ａ：認為注意力不足過動不是病的人，這一題可以解讀為如何協助這類特質的孩子面對困境，處理困難，而不是治療疾病。即使是談治療，也是紛紛擾擾，各家不同。有一位兒童精神科醫師說得好：「不是來了一個問題孩子，而是孩子帶著問題來。」必須先了解孩子在家裡、在學校遇到的困難是什麼，針對困難來協助孩子，而不是只給藥，來治療孩子的病！

認為注意力不足過動症就是一種腦部缺陷的疾病者，強調有研究指出腦部的缺損在長期使用藥物後會部分改善，有些醫師認為吃藥是必要的，行為治療只能做為輔助，所以他所診治的病人，幾乎都吃藥；有些醫師則認為要視孩子的狀況與造成生活困擾的嚴重程度而定，可以先上課，練習專注力，行為調整等等，實在沒有辦法，造成極大困擾才吃藥；有些醫師認為如果是衝動型的過動症，吃藥效果比較顯著，但是注意力不足型，則效果不佳；有些醫師則會建議大量規律性的運動，根據某些研究與教學現場的經驗顯示，規律性運動明顯增加注意力不足過動孩子的專注力、學習效果以及建立與人良性互動的關係。

因為台灣社會的特殊性，所謂的特殊性是指千年不碎的「望兒成龍，望女成鳳」觀念，而只有考試考高分才是龍鳳，「萬般皆下品，唯有讀書高」，依舊是大人普遍的期待。孩子的生活必須長時間安靜坐著，不僅上課時間比其他國家長，從學校坐到安親班、補習班，必須熬夜寫作業、讀書，缺乏動手操作和戶外活動的機會，對精力正充沛成長中的孩子而言，完全違背身心健康發展的需求，是極度不恰當的。因此，先調整作息，有充足的睡眠，寧可不補習，也要每天運動，應該是協助過動孩子的第一個步驟。玩耍遊戲運動，不只是讓孩子發洩體力，更是促進孩子感覺統合能力，增進專注力，發展孩子的想像創造力，建立正向的親子關係，學習與人互動的好方法！游泳，溜直排輪，各種球類運動，舞蹈…都值得鼓勵。

接著了解孩子的問題所在。如果是在學校學習有困難，究竟是缺乏興趣，或是老師的教學方式，孩子無法吸收，還是專注力無法持久的關係…根據造成孩子困擾的原因，一起來尋找解決的方法。不過，所有的家長與老師都必須有一個認知：學校傳統的教學方法，並不適合全天下所有的孩子。如何發揮「因材施教」的精神，是專業教育者必須努力的任務。如果是與人互動的困難，必須冷靜傾聽孩子述說，了解孩子與人衝突的來龍去脈，一再反覆練習各種情境下不同的反應模式，可能造成對方不同的感受與結果，同時也從累積的負面和正面經驗裡，漸漸學習與人相處的方式。還有許多幫助孩子的方法，例如從事園藝，練習舞蹈表演，養小動物，走入森林環抱樹木，打鼓等等，都有些零星的研究，指出對孩子的專注力與過動是有益的。但是以上非藥物的方法，都需要社會提供資源，更需要大人費心費時花錢的陪伴，並非每個孩子均有這樣的條件。

吃藥，絕對不是唯一的方法，也不是最好的方法，只能說它是減輕大人煩惱最快速的方法，也是讓老師和家長最不費力，不需做太大改變的方法。

Ｑ：孩子是為誰吃藥？吃藥的目的是為了讓身邊的人舒服些嗎？

Ａ：這就是大人要孩子吃藥與一般人是自己想要吃藥不同的地方。注意力不足過動的孩子吃藥，是因為行為表現，不符合大人的期待，因此被大人帶去看診吃藥。大人的期待則是建立在為了孩子有較好的學習成績，減少挫折感，考上好學校，未來才有希望的假設上。有的則是因為孩子有違和的行為，擔心如專家所言，沒有吃藥治療，長大成為無法控制衝動的反社會份子。

更常見的是因為老師抱怨孩子影響上課，家長為了安撫老師，希望孩子在學校不要被另類對待，只好聽從老師的指示，去看診吃藥。當診斷與吃藥透過專家的肯定，父母與老師為了孩子的未來，要求孩子吃藥，便像要求孩子長大出人頭地一樣的理所當然，雖然吃藥或不吃藥的後果，其實都一樣只是假設，沒有人能保證吃藥的孩子不會變壞，同樣也沒有人說沒吃藥的孩子就不能好好長大。

而孩子，即使吃藥後，會有頭暈、頭痛、腹痛、噁心、疲倦等諸多不適，可是，為了討大人歡心，或者為了讓大人不再為他而吵架，也有的孩子相信醫師父母所言，所以只好為愛他的大人們吃藥。而服藥之後，有的孩子真的可以更快速地完成作業，或者上課時變安靜了，因此會獲得大人們的誇讚，便繼續加強孩子吃藥變乖的服從性。但是，有些家長會因為孩子變得安靜，與原來活潑的他，判若兩人，而心疼擔憂。是的，究竟哪一個孩子才是真正的孩子？原來活潑多話好動的孩子？還是大人喜歡的安靜聽話的孩子？當孩子變安靜，可以乖乖完成家庭作業，不再天馬行空，不再活潑亂跳時，究竟又失去了什麼？

Ｑ：吃藥要吃到什麼時候？難道都不能停藥嗎？

Ａ：吃藥是迫不得已的，而一旦服藥，自然希望能越早停藥越好。可是這個答案，依然不是肯定的，會因醫師與孩子的情況不同而不同。本來服藥的目的，是希望大人趁孩子服藥期間，能安靜服從大人的指示，而教導與調整行為，建立孩子可被接受的行為模式。因此服藥應該是短期，頂多兩年的時間。有研究甚至指出長期服藥，對孩子是弊多於利。但是，因為許多孩子服藥期間，並沒有適當的配套作法，把服藥當作治療的特效藥，不知藥物的有限性，根本不敢停藥，醫師也持續開藥，有許多孩子因此一吃就是五年、十年，甚至更久。

這樣的服藥人生，造成孩子被藥物控制的無奈，也有不知自己是誰的茫然，不知道今日的自己，究竟是藥物堆上來的，還是自己努力的成果，如果不吃藥之後，自己會變成什麼樣的人？孩子的自信是建立在藥丸上，而不是他本人身上。

Ｑ：如果我的孩子是過動兒，老師常常跟我告狀，怎麼辦？

Ａ：老師有許多種，請遠離那種只會告狀，不想了解孩子，也不解決問題的老師。不要主動去詢問老師，孩子今天表現如何。因為老師的評論，會影響家長的情緒，進而每天見到孩子，只有不停的責備與不滿。如果聯絡簿或手機上，老師寫了一些孩子今天犯的錯，家長請先自行評估老師所說的錯，究竟是一件怎麼樣的事情。如果是芝麻小事，例如：上課時搖椅子，排路隊時與後面同學嬉鬧，考試錯誤沒有訂正完就跑出去玩之類的事，就想想自己兒時更多老師父母都不知道的調皮事情，然後在聯絡簿上客氣地回應老師：「謝謝老師提醒，已經教導他要改進…」之類的文字就行了。

但如果是嚴重的錯事例如：侮辱師長，偷竊等，一定要親自問老師，到底發生什麼事了。問完老師，再回家仔細詳問孩子原由，孩子或許有被誤解或委屈，需要與孩子討論，他覺得自己哪裡錯了，他可以怎麼做，會更好，明天到學校，他可以做什麼彌補等等。

如果非常明顯的是老師有狀況，是老師的錯，並不建議幫老師「圓謊」。還是要與孩子討論，不因為是老師，就沒有是非對錯，大人也會犯錯，但是，犯錯的人往往看不到自己的盲點，尤其是老師面對學生的時候。有些老師非常過份到孩子也受不了時，可以考慮轉學，但是必須與孩子討論，同時家長事先打聽清楚轉過去的學校的狀況。

Ｑ：這樣的孩子，聽說有人出國就不必吃藥了，是真的嗎？為什麼？

Ａ：確實，我們經常聽到有在台灣求學的孩子，被老師醫師診斷為注意力不足過動症，且必須服藥，可是，一旦到其他國家求學，不只不必服藥，還表現優異。這是因為台灣的教育環境偏狹，教學方式古板，老師要求嚴苛，家庭作業繁多，體能活動嚴重不足，花很多時間在課業學習上，而所謂的課業學習，又以抄寫背誦熟練為主，對有注意力不足過動特質的孩子而言，這些台灣教育的特點，都極端不利於他們的學習。

相反的，當孩子進入不一樣的國家，有大量的體能活動，有活潑多樣的教學方式，注重實際動手操作的學習，老師要求相對包容寬鬆，份量極少的家庭作業，較短的上課時間等等，對這樣的孩子而言，求學便不再是一件苦差事了。由此，也可以說明注意力不足過動症的診斷，是多麼不容易，學校教育的影響尤其深遠。